大家都知道，隨著天氣的越來越熱，科室的病人也慢慢少了。夏天心血管疾病的發(fā)作明顯減少了，科室進入“淡季”。但是我們不得不說的是，雖然病人少了，但是住院病人的病情卻都是比較重的，其中很大一部分都是心力衰竭。對于心力衰竭的治療，目前已經(jīng)相對規(guī)范，但是很多的細節(jié)卻值得我們關注。

上周五下午，在門診五樓例行多學科討論會，突然電話響了起來，是科室內(nèi)住院醫(yī)生小王打來的，他研究生畢業(yè)工作兩年，業(yè)務水平相對不錯，他也知道我在開會，估計是遇到什么急事，不然這個時候不會打電話。

接起電話，里面?zhèn)鱽砑贝俚穆曇簟袄钪魅?，中午收了一個心衰的病人，可是病人現(xiàn)在比較重，可能需要你過來看一下?！薄靶乃サ牟∪?？小王在醫(yī)院見了不少，基本的處理應該沒有大問題，怎么會這么急打電話？”來不及細想，和同事打了個招呼，一路小跑來到科室。病人什么情況？我邊往病房走邊問道。是一個急性左心衰竭的老年女性，72歲，既往冠心病病史20多年，痛風病史5年。3天前開始出現(xiàn)呼吸急促，夜間不能平臥，大汗，雙下肢中度凹陷型水腫，雙肺可聞及滿布濕羅音。急檢查BNP>5000pg/ml。腎功能輕度異常，電解質正常。入院后給予按急性心衰處置，可是靜推了兩次40毫克呋塞米，已經(jīng)將近3小時了，病人一直都沒有尿，呼吸困難也沒有緩解，面色青紫，血氧80%。

沒尿？，我快速思考：是因為利尿劑量給的不夠？急性腎功能衰竭？入量太少？.....

來到病人床前，病人坐在床邊，表情比較痛苦，查體聽診基本和小王匯報的一致，再次詢問患者，有沒有想排尿的感覺?；颊哒f沒有。李主任，是加大利尿劑的劑量？還是導尿？小王說出了他的想法。

80毫克的速尿對于大多數(shù)病人來說，基本都會有效，可是這個病人卻沒有反應，是什么原因導致的？繼續(xù)加大劑量，有可能會有效，但是也要考慮加大劑量可能出現(xiàn)的耳毒性等副作用，也可能會引起痛風。患者沒有尿意，很可能是因為膀胱里沒有尿而不是尿不出來。當務之急是要找到利尿不起作用的原因。后經(jīng)過叩診證實患者膀胱的確沒有尿。

突然之間，我想到了以前看到的類似病例，病人血氣查了沒？我問道，沒有查。小王一臉茫然，回答道。趕緊查血氣！10分鐘后血氣結果顯示，嚴重酸中毒！立即給予碳酸氫鈉100毫升靜脈滴注，30分鐘后患者尿量增加，排尿800毫升。病人病情穩(wěn)定后，我看著一臉疑惑的小王，和他講了我以前看到的病例，當時和這個類似，當時剛好有一個專家過來查房，道出了其中的原理。心力衰竭會導致腎動脈的灌注不足，腎血流減少，從而引起腎功能的受損，這個過程可快可慢。但是，心衰同時會影響呼吸功能，導致缺氧，引起酸中毒，兩者共同作用促使交感神經(jīng)活性和RASS系統(tǒng)活性增強，從而導致血管收縮，其中腎動脈強烈收縮，導致腎血流減少，不利于利尿藥到達作用部位，發(fā)揮利尿作用！當酸中毒糾正后，腎血流增強，腎臟排泄功能也得以改善。

通過這個病例，我深切體會到心內(nèi)科無小事，醫(yī)務人員要用心。我們都知道治療心衰要利尿、擴血管、強心、用嗎啡，可是我們更應該仔細思考使用后沒有效果這些問題！