直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率有增加的趨勢。中低位直腸癌約占全部直腸癌的70％左右，高位直腸癌的治療效果與結(jié)腸癌相近，而中低位直腸癌由于解剖位置及部分腹膜覆蓋或無覆蓋的解剖特點，造成外科手術(shù)的難道較大，局部復(fù)發(fā)率高，療效不盡人意?！?/p>

低位直腸癌是直腸癌中最好發(fā)、最難治、療效最差的一類，隨著人們經(jīng)濟(jì)條件的改善和生活質(zhì)量的提高，直腸癌患者在要求外科醫(yī)生徹底切除腫瘤，清掃區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的同時；也要求盡可能保留肛門括約肌功能、性功能和排尿功能。自1908年Miles手術(shù)用于臨床以來，一直以其可靠的根治性而成為中低位直腸癌治療的“金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”，但近年來隨著人們對直腸癌的生物學(xué)特性及病理、解剖學(xué)上的深入研究、術(shù)前新輔助放化療的實施以及吻合器和腹腔鏡在臨床的廣泛應(yīng)用，從理論和實踐兩個方面證實了中、低位直腸癌保肛手術(shù)的合理性和可行性，其療效得到結(jié)直腸外科和腫瘤外科醫(yī)生的認(rèn)可，使低位直腸癌保肛手術(shù)由40%左右增加到70%左右。

目前，中低位直腸癌保肛手術(shù)已經(jīng)不是手術(shù)技巧的問題，而是如何掌握保肛原則的問題。直腸位置的劃分目前尚無確切的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常用有兩種分類：（ 1）以腹膜返折為界分為上、下段直腸；（2）將直腸分為三等份，分別為上、中和下段直腸。對于中高位直腸癌，保肛手術(shù)易于完成；而對于低位直腸癌，是否可以保肛以及如何保肛尚需根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特性、術(shù)前的臨床影像學(xué)評估、術(shù)中的探查情況以及患者的胖瘦程度、盆腔的寬窄和患者術(shù)前肛門括約肌的功能等因素而定。

1低位直腸癌保肛手術(shù)的可能性

(一) 直腸癌發(fā)生的病理生理認(rèn)識的改變和腫瘤遠(yuǎn)端的安全切緣

經(jīng)典的中低位直腸癌根治術(shù)—Miles手術(shù)，要求切除腫瘤下緣5.0cm的腸管，按照這一原則，低位直腸癌沒有行保肛手術(shù)的可能性。而隨著對直腸癌腸管遠(yuǎn)端浸潤距離和淋巴引流途徑做了廣泛和深入的研究。

（1）直腸癌淋巴引流以向上為主，也有側(cè)方引流，只有位于肛管附近的腫瘤才會出現(xiàn)向下的淋巴引流；

（2）直腸位于弧形骶凹上，充分游離后可有約3cm的延伸，術(shù)前判斷的腫瘤部位常常發(fā)生變異，單純依據(jù)術(shù)前檢查判斷腫瘤下緣與肛門的距離就決定術(shù)式的做法不夠恰當(dāng)；

（3）大部分直腸癌遠(yuǎn)端浸潤范圍不超過2.0cm，僅有2％的超過此范圍。也就是說腫瘤遠(yuǎn)端切除2.0cm腸管98％的患者即達(dá)到切緣無癌殘留，而無需切除 5.0cm的腸管。

這些發(fā)現(xiàn)向Miles手術(shù)原則提出了挑戰(zhàn)，同時也為低位直腸癌保肛術(shù)式提供了理論依據(jù)，這也是近年來臨床上接受Miles手術(shù)的患者比例下降，而保肛手術(shù)增加的一個主要原因。而且大量臨床資料表明，低位直腸癌保肛手術(shù)與Miles手術(shù)相比，二者在局部復(fù)發(fā)率和生存率方面無明顯差異，而前者可以明顯提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

(二) 直腸肛管解剖學(xué)認(rèn)識的深入

1. 直腸系膜概念建立和全直腸系膜切除（TME）技術(shù)的應(yīng)用

1982年由英國學(xué)者Heald等首次提出了全直腸系膜切除在低位直腸癌根治術(shù)的應(yīng)用，結(jié)合直腸癌遠(yuǎn)端浸潤長度的病理學(xué)研究，該技術(shù)可明顯減低局部復(fù)發(fā)率和保肛率。直腸系膜在解剖學(xué)上并不存在，是指盆筋膜臟層所包裹的直腸后方及兩側(cè)的脂肪及其結(jié)締組織、血管和淋巴組織。由于骨盆的特殊形狀，只在直腸的上1/3形成膜狀結(jié)構(gòu)，而在中下1/3是從直腸的后方和兩側(cè)包裹直腸，形成半圈厚約1.5-2.0cm的的結(jié)締組織，外科臨床稱之為直腸系膜。

直腸系膜后方與骶前間隙有明顯的分界，側(cè)方由于側(cè)韌帶與盆腔側(cè)壁相連而無明顯的分界，上起自第三骶椎前方，下達(dá)盆膈。所以外科提出的直腸系膜切除是指從第三骶椎前方，沿骶前間隙至盆膈，包括盆筋膜臟層所包裹的直腸后方及兩側(cè)連系直腸的全部疏松結(jié)締組織。

直腸癌TME原則的理論基礎(chǔ)是建立在盆腔臟層和壁層筋膜之間有一個外科平面，這個平面為直腸癌及其系膜的完整切除設(shè)定了切除范圍，而且直腸癌浸潤通常局限于此范圍內(nèi)。在無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌中，直腸系膜內(nèi)常常隱藏著癌細(xì)胞巢，但在直腸系膜內(nèi)向腫瘤遠(yuǎn)端的播散一般不超過4.0cm，這說明直腸癌局部病變均在系膜范圍內(nèi)。因而TME的手術(shù)原則是合理的，能夠切除直腸癌及其局部浸潤病灶。

TME的手術(shù)適應(yīng)癥：TME適用于擬切除的直腸中下段T1-T3腫瘤。

TME的手術(shù)原則：

（1）直視下在骶前間隙中銳性分離；

（2）保持盆筋膜臟層的完整無損；

（3）腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜的切除不少于5.0cm，腫瘤遠(yuǎn)端腸管的切除至少為2cm。只有這樣才能達(dá)到全直腸系膜切除。

由于TME不同于傳統(tǒng)手術(shù)僅僅注重切緣距離腫瘤下緣的長度，同時還強(qiáng)調(diào)直腸系膜的完整切除，注重保護(hù)盆腔植物神經(jīng)叢。從而使低位直腸癌根治術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率大大降低，提高了生存率，保護(hù)了患者的排尿和性功能，降低了骶前大出血的機(jī)率。TME同時也明顯提高了低位直腸癌的保肛成功率，這也是當(dāng)前國內(nèi)外以保肛手術(shù)替代Miles手術(shù)成為低位直腸癌首選術(shù)式的原因和基礎(chǔ)。

2. 排便反射的部位和支配肛門括約肌神經(jīng)分布的問題

正常的排便功能依靠健全的括約肌功能和完整的感覺反射功能，二者缺一不可，否則即使保留了肛門也失去了意義。既往認(rèn)為直腸下段是排便反射的主要發(fā)生部位，是排便功能中的重要環(huán)節(jié)，至少保留5cm與肛管想連的直腸，才能保證正常的排便功能。直腸全部切除后即使保留括約肌，仍可出現(xiàn)大便失禁。但是近年來通過臨床實踐證明，在齒狀線上方如保留1cm的直腸，術(shù)后排便功能可基本保持正常。還有研究表明，有關(guān)排便反射的感受器不在直腸粘膜層及腸壁內(nèi)，而是位于腸壁外的肛提肌上。因此全直腸切除術(shù)后吻合口位于齒狀線處，經(jīng)過一段時間的適應(yīng)和訓(xùn)練也可以維持正常的排便功能。對支配排便反射神經(jīng)分布的研究進(jìn)展，使低位直腸癌可以全部切除直腸而仍然可以保留其排便功能，從而為低位保肛手術(shù)提供了又一理論依據(jù)。

(三) 新輔助放化療的實施

直腸癌的治療模式目前正向著以手術(shù)為主的綜合治療方向發(fā)展，能否保留肛門是低位直腸癌患者綜合治療成功的目標(biāo)之一。新輔助治療（術(shù)前新輔助放療和化療）（neoadjuvant therapy）作為直腸癌綜合治療的一部分已受到廣泛的重視和認(rèn)可。原因如下：

1、低位直腸無漿膜，腫瘤一旦侵犯肌層易向直腸周圍浸潤；

2、腫瘤術(shù)后殘留病變可因手術(shù)刺激而加速增殖，新輔助治療可使上述的局部浸潤及病變增殖得到抑制，使腫瘤細(xì)胞活力降低，在手術(shù)中不易播散，從而減少術(shù)后發(fā)生殘留的概率；

3、手術(shù)前，腫瘤細(xì)胞的血供好，對放、化療的敏感性高，而術(shù)后由于病灶部位血供的改變以及周圍組織的瘢痕形成，使術(shù)后放化療在殘留病灶處可能達(dá)不到有效的敏感度和充分的血藥濃度；

4、新輔助治療作為對腫瘤細(xì)胞的首次打擊，在腫瘤的綜合治療中可起到事半功倍的作用；

5、手術(shù)前放療可增加切除率及根治率，與術(shù)后療效比較可減少放射性腸炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

直腸癌的新輔助放化療不僅可以縮小腫瘤、降低臨床分期、提高遠(yuǎn)期存活率，主要作用是可以提高低位直腸癌的保肛率。因此對局部進(jìn)展期的中低位直腸癌進(jìn)行新輔助放化療已寫入2005年版美國NCCN（national comprehensive cancer network）指南。

對于低位直腸癌，術(shù)前的放療使直腸癌腫的體積縮小，降低腫瘤的病理分期，這就提高了低位前切除手術(shù)或結(jié)腸-肛管吻合術(shù)的成功率，從而使相當(dāng)部分的患者避免接受經(jīng)腹會陰的直腸癌聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）。歐洲腫瘤EORTC22921試驗將1011例低位直腸癌患者分為放化療與單純放療組，其結(jié)果顯示放化療比單純放療組的腫瘤體積更小，腫瘤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理分期更低。意大利Osti等對140例Ⅱ、Ⅲ期直腸癌病例新輔助放化療后pCR（腫瘤完全消退）達(dá)24.3%，腫瘤降期率56.5%。郁寶銘等報道60例T3、T4期低位直腸癌聯(lián)合應(yīng)用新輔助放化療與TME技術(shù)，結(jié)果顯示71.7%的病例降期，PCR的比率為28.33%，保肛率可達(dá) 96.7%。加拿大Chan等的研究結(jié)果顯示128例直腸癌新輔助治療后腫瘤降期率為66%，腫瘤降期病人術(shù)后長期生存率較好。德國一個研究機(jī)構(gòu)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前評估需接受APR手術(shù)的患者，經(jīng)過新輔助治療之后保肛手術(shù)成功率為39%；另外一組結(jié)果表明新輔助治療可以將放化療之前31%的預(yù)期保肛率提高至治療之后的 50%，而對照組的保肛率為33%。

研究表明新輔助放療與手術(shù)間隔時間對腫瘤的降期有明顯影響，短期的放療（一周）可以降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，但對于手術(shù)保肛率沒有明顯的優(yōu)勢。增加放療強(qiáng)度、延長放療時間和手術(shù)的間隔可以達(dá)到腫瘤降期的目的，并且提高手術(shù)保肛率。資料顯示總劑量39Gy的放療分13次完成，如果兩周之內(nèi)手術(shù)，腫瘤對放療有效率為53.1%，病理降期率10.3%，保肛率68%，手術(shù)在放療結(jié)束后6-8周之內(nèi)進(jìn)行，放療有效率為71.7%，病理降期率26%，保肛率76%，兩組在局部復(fù)發(fā)和短期存活率方面沒有區(qū)別，筆者所在醫(yī)院多采用在放療結(jié)束后6W行手術(shù)治療。間隔時間過短難以達(dá)到腫瘤縮小、降期的目的，同時盆腔因充血水腫可導(dǎo)致手術(shù)操作困難；間隔時間過長可能導(dǎo)致腫瘤再度增殖或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，延誤手術(shù)時機(jī)。

目前在中低位直腸癌的手術(shù)治療中，腫瘤遠(yuǎn)端2cm的安全切緣已經(jīng)成為共識。由于術(shù)前放療還可以使癌腫周邊的癌細(xì)胞失活，因此對于腫瘤的安全切緣，有人認(rèn)為可以縮短至1cm，是否可以實施尚存爭議，還需要臨床大宗病例對照研究。由上可以看出，術(shù)前放療和化療的聯(lián)合使用可以縮小腫瘤體積、降低腫瘤分期、甚至可以達(dá)到更短的安全切緣，這樣就極大程度地提高了中低位直腸癌的保肛手術(shù)成功率。

新輔助治療的目的在于縮小腫瘤、降低臨床分期、提高保肛手術(shù)成功率，降低局部復(fù)發(fā)率和提高遠(yuǎn)期存活率。

以下情況不適宜采用新輔助治療：

（1）距肛緣10cm以上的高位直腸癌；

（2）不伴有淋巴轉(zhuǎn)移、深部浸潤的T1期腫瘤；

（3）已證實有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移或廣泛腹膜轉(zhuǎn)移者。

直腸癌屬于消化道腺癌，對于放療和化療的敏感性不是很高。從診斷明確開始新輔助治療至實施手術(shù)約需要三個月的時間，對于那些對放化療不敏感的患者而言，術(shù)前新輔助治療不但不能使其受益，反而有延誤病情之虞。目前所實施的新輔助治療帶有一定的盲目性，還沒有切實可行的方法來判斷哪些病人對放療或某一化療方案具有較高的敏感性。另外，對于早期直腸癌患者，新輔助治療是否存在過度治療的問題，目前還沒有定論?，F(xiàn)在的臨床試驗多數(shù)以臨床T3、 T4期的患者為對象，篩選和療效判斷手段以臨床方法為主如患者的臨床癥狀、直腸指檢、腔內(nèi)B超、直腸MRI等，一些生物學(xué)指標(biāo)還沒有正式用于臨床。 對于經(jīng)新輔助治療后病理完全緩解的患者，是否仍需實施手術(shù)治療，目前還存在爭議。新輔助治療之后的臨床完全緩解并不能等于病理完全緩解，而且原發(fā)病灶的緩解并不能表示第II、III站淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，因此手術(shù)清除區(qū)域淋巴結(jié)仍屬必要，而且只有在完成局部病灶切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃之后，才能對疾病的分期和術(shù)后輔助治療有一個全面的了解和評判。

(四) 吻合器應(yīng)用和腹腔鏡的廣泛開展

直腸位于狹小的盆腔內(nèi)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，空間有限，手術(shù)操作比較困難，有時無法進(jìn)行手工縫合，這也是既往較多低位直腸癌患者接受Miles手術(shù)的原因之一。吻合器的出現(xiàn)和臨床應(yīng)用，尤其是雙吻合器使得低位直腸癌的手術(shù)操作方便易行，從而極大地提供了保肛率。

應(yīng)用吻合器具有以下優(yōu)點：

（1）縮短手術(shù)時間，加快手術(shù)速度；

（2）提高保肛率，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量；

（3）減少手工縫合時可能造成的盆腔污染；

（4）解決了腸管口徑不一致所造成的吻合困難。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，通過腹腔鏡可以游離腫瘤，完整切除直腸系膜和清掃區(qū)域淋巴結(jié)，從而完成低位直腸癌的切除。

腹腔鏡TME作為微創(chuàng)新技術(shù)具有以下優(yōu)勢：

（1）出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快；

（2）盆筋膜臟、壁二層之間疏松結(jié)締組織間隙的判斷和入路的選擇更為準(zhǔn)確；

（3）腹腔鏡可抵達(dá)狹窄的小骨盆并放大局部視野，對盆腔植物神經(jīng)叢的識別和保護(hù)作用更確切；

（4）腹腔鏡下超聲止血刀可達(dá)狹窄的小骨盆各部，能以銳器解剖和極少的出血，沿盆筋膜間隙更完整地切除含臟層盆筋膜的直腸系膜。

超低位直腸癌“保肛”新技術(shù)

低位直腸癌切除即時原位肛門重建術(shù)

低位直腸癌近百年一直以Miles術(shù)為金標(biāo)準(zhǔn)，這一術(shù)式必需肛門改道于腹部，給患者造成巨大的精神和肉體雙重痛苦。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步和生活水平的提高，越來越多的患者強(qiáng)烈要求保留原位排便功能。因此，原位肛門重建方法研究已成為當(dāng)代外科臨床研究的熱點課題之一。近二十年來，原位肛門重建已有多種新術(shù)式,但因術(shù)后功能差,或手術(shù)創(chuàng)傷大等原因,臨床難以推廣應(yīng)用。探索一種手術(shù)相對簡單、具有良好排便功能的肛門重建術(shù)式是該領(lǐng)域的重點。1997年以來,徐州市中醫(yī)院腫瘤外科吳建華教授著手該課題研究，在總結(jié)前人經(jīng)驗基礎(chǔ)上，探索采用帶血管神經(jīng)蒂的股薄肌瓣移轉(zhuǎn),乙狀結(jié)腸末端建立直腸角和直腸瓣的肛門重建新術(shù)式,術(shù)后新肛門功能良好,而且手術(shù)相對簡單，應(yīng)用該術(shù)式手術(shù)治療42例拒行腹壁人工肛門的低位直腸癌患者，根治效果與Miles術(shù)類似，術(shù)后半年以上肛門功能均能達(dá)到良好，生活質(zhì)量指數(shù)明顯高于Miles術(shù)后患者。這一新術(shù)式在國內(nèi)處于先進(jìn)水平。

方法與步驟

1、 經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除腫瘤：按Miles術(shù)式，距直腸腫瘤上端6~10cm切除后,探查無腫瘤轉(zhuǎn)移時游離腸管，必要時需游離至結(jié)腸脾曲及橫結(jié)腸，其長度以能達(dá)到會陰肛門切口為準(zhǔn),創(chuàng)面用生理鹽水和5—FU溶液反復(fù)沖洗后交會陰手術(shù)組繼續(xù)進(jìn)行.

2、重建直腸瓣和直腸角：距結(jié)腸殘端12cm的腸系膜對側(cè)結(jié)腸前后壁漿肌層橫向間斷縫合6~7針，使腸壁折疊成寬約3cm,深約2cm凸向腸腔的人工直腸瓣，后壁在相應(yīng)部位與肛尾韌帶殘端固定，要求達(dá)到自然位置下形成70~900彎曲的新直腸角.

3 、重建內(nèi)括約肌：在距結(jié)腸殘端15cm處，將結(jié)腸粘膜剝離并行3~5cm寬的環(huán)行切除，擴(kuò)張環(huán)狀肌后，將末端結(jié)腸漿肌層作套式向上外翻縫合，成為雙層結(jié)腸壁結(jié)構(gòu)，以重建內(nèi)括約肌.

4 、重建外括約?。涸谝粋?cè)大腿內(nèi)側(cè)，于股薄肌表面作上下2個5cm長的縱行切口,剖露股薄肌，于其脛骨粗隆內(nèi)下方的止點處切斷，將進(jìn)入該肌上端的血管神經(jīng)束遠(yuǎn)側(cè)肌肉于鈍行游離后從近處切口拉出肌肉，在游離其上1/3部位時，切勿鉗夾損傷由肌外側(cè)進(jìn)入該肌肉的血管神經(jīng)束(圖3)，將抽出的股薄肌通過皮下隧道引至?xí)幉?，按順時針方向?qū)⒐杀〖…h(huán)繞結(jié)腸一周，其肌腱縫合固定于對側(cè)坐骨結(jié)節(jié)之骨膜上，以保持肛管內(nèi)腔隙可通過一指半為宜，重建外括約肌( 圖4)。

5、肛門部重建：將結(jié)腸自“外括約肌環(huán)”中拖出后,在“內(nèi)括約肌”與“外括約肌”內(nèi)緣固定數(shù)針，縫合會陰部切口前后部，中間部保留約2cm間隙，將結(jié)腸末端漿肌層與切口皮下組織固定，粘膜層與切口皮膚固定。術(shù)后供肌瓣側(cè)的下肢需加壓包扎。

6、術(shù)后處理：要求患者術(shù)后早期進(jìn)行新肛門收縮功能和排便功能煅練，一般術(shù)后1個月恢復(fù)便意感，6個月左右排便有自控意識,排便次數(shù)達(dá)1~2次/日。

本術(shù)式適應(yīng)癥

（1）中青年患者；

（2）低位直腸癌、肛管癌；

（3）病程短，病灶小于4cm,無遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移者；

（4）Duke分期B期以內(nèi)，腫瘤距肛緣5cm以內(nèi)不能行超低位前切除吻合；（5）其他原因引起的肛門外括約肌損傷或缺如，如某些肛門畸形等。